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Resultados da busca de jurisprudência 77 julgados encontrados

O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo?

Origem: STF

O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo?
• SIM. Posição da 3ª Turma do STJ.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1874078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio ...

Em regra, o plano de saúde não é obrigado a fornecer medicamentos de uso domiciliar

Origem: STF

REGRA: em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar.
EXCEÇÕES: Os planos de saúde são obrigados a fornecer:
a) os antineoplásicos orais (e correlacionados);
b) a medicação assistida (home care); e
c) outros fármacos incluídos pela ANS (Agência Nacional de ...

A operadora não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal modalidade contratual

Origem: STF

A operadora de plano de saúde não pode ser obrigada a oferecer plano individual a usuário de plano coletivo extinto se ela não disponibiliza no mercado tal tipo de plano.
Não é ilegal a recusa de operadoras de planos de saúde de comercializarem planos individuais por atuarem apenas no segmento de planos coletivos. Com efeito, não há ...

No caso de morte do titular, os membros do grupo familiar - dependentes e agregados - podem permanecer como beneficiários no plano de saúde coletivo, desde que assumam o pagamento integral

Origem: STF

Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes ou agregados o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei nº 9.656/98, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral.
STJ. 3ª Turma. REsp 1841285/DF, Rel. Min. Nancy ...

É abusiva cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano

Origem: STF

Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei nº 9.656/98, a depender da hipótese, desde que assumam o seu pagamento integral.
A conduta da operadora, de impor à dependente a ...

Condições assistenciais e de custeio do plano de saúde que devem ser mantidas aos aposentados, nos termos do art. 31 da Lei 9.656/98

Origem: STF

a) Eventuais mudanças de operadora, de modelo de prestação de serviço, de forma de custeio e de valores de contribuição não implicam interrupção da contagem do prazo de 10 (dez) anos previsto no art. 31 da Lei 9.656/98, devendo haver a soma dos períodos contributivos para fins de cálculo da manutenção proporcional ou indeterminada do ...

Não é abusiva a cláusula de coparticipação para internação superior a 30 dias decorrentes de transtornos psiquiátricos

Origem: STF

Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio ...

Há litisconsórcio passivo necessário da União e da Agência Nacional de Saúde em ação coletiva que afete a esfera do poder regulador da entidade da Administração Pública

Origem: STF

ACP proposta pelo MP contra plano de saúde pedindo para que os usuários que estejam no período de carência sejam atendidos, sem limite de tempo, em casos de emergência e urgência.
Ocorre que essa prática do plano de saúde está autorizada por Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (órgão da União).
O MP alega que essa ...

Apenas situações excepcionais obrigam plano de saúde a reembolsar despesas fora da rede credenciada

Origem: STF

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas por beneficiário de plano de saúde fora da rede credenciada é obrigatório somente em hipóteses excepcionais, como por exemplo:
• inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
• urgência ou emergência do procedimento.
STJ. ...

Apenas em situações excepcionais é que o plano de saúde será obrigado a reembolsar o usuário por despesas realizadas fora da rede credenciada

Origem: STF

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de:
• inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
• urgência ou emergência do procedimento.

A operadora de plano de saúde não é obrigada a custear o procedimento de fertilização in vitro associado ao tratamento de endometriose profunda

Origem: STF

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que, se não houver previsão contratual expressa, o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento de fertilização in vitro.
Existe julgado no qual o STJ afirmou que é devida a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, ...

Ex-empregado mantido no plano de saúde por mais de dez anos após a demissão, por liberalidade do ex-empregador e com assunção de custeio integral do serviço, não poderá ser excluído da cobertura do seguro

Origem: STF

João era empregado de determinada empresa e, nessa qualidade, possuía plano de saúde oferecido aos funcionários da instituição. Em 2001, João foi demitido sem justa causa e pediu para continuar no plano de saúde com as mesmas condições de cobertura assistencial que gozava. Para tanto, ele se comprometeu a assumir o custeio integral do plano ...

Em caso de morte do beneficiário, o cancelamento de plano de saúde só ocorre com a comunicação à operadora

Origem: STF

A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato.
A morte é fato jurídico ...

Em caso de resilição unilateral do contrato coletivo, deve ser reconhecido o direito à portabilidade de carências

Origem: STF

Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, têm direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo adicional pelo exercício do ...

É devida a cobertura, pelo plano de saúde, do procedimento de criopreservação de óvulos de paciente fértil, até a alta do tratamento quimioterápico, como medida preventiva à infertilidade

Origem: STF

Caso concreto: mulher, que estava fazendo quimioterapia, corria o risco de se tornar infértil em razão do tratamento que gera falência ovariana. A forma de preservar a capacidade reprodutiva, nestes casos, é o congelamento dos óvulos (criopreservação). Diante disso, ela pleiteou junto ao plano de saúde que custeasse esse procedimento, o que foi ...

O prazo para execução individual de sentença proferida contra planos de saúde em ação civil pública é de cinco anos

Origem: STF

Na falta de dispositivo legal específico para a ação civil pública, aplica-se, por analogia, o prazo de prescrição da ação popular, que é o quinquenal (art. 21 da Lei nº 4.717/65), adotando-se também tal lapso na respectiva execução, a teor da Súmula 150 do STF.
A lacuna da Lei nº 7.347/85 é melhor suprida com a aplicação de ...

Competência para julgar demandas entre usuário e operadora de plano de saúde

Origem: STF

Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador.

Competência para julgar demandas entre usuário e operadora de plano de saúde

Origem: STF

Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador.
STJ. ...

Prazo prescricional para cobrar reembolso de plano de saúde (ou de seguro-saúde) é de 10 anos

Origem: STF

É decenal o prazo prescricional aplicável ao exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora.
STJ. 2ª Seção. REsp 1756283-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 11/03/2020 (Info 673).

Se não houver previsão contratual expressa, o plano de saúde não é obrigado a custear o tratamento de fertilização in vitro

Origem: STF

Não é abusiva a negativa de custeio, pela operadora do plano de saúde, do tratamento de fertilização in vitro, quando não houver previsão contratual expressa.
O art. 10, III, da Lei nº 9.656/98 estabelece que a “inseminação artificial” não é um procedimento de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Em outras palavras, o ...

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